本溪满族自治县人民政府

本溪小市本溪鹏达矿业有限公司“10·9”一般冒顶片帮生产安全事故调查报告

编制单位：本溪满族自治县人民政府生产安全事故调查组

编制时间：2023年11月14日

目 录

1、事故基本情况…………………………………………………………………2

2、事故原因分析…………………………………………………………………7

3、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………9

4、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………10

五、事故主要教训…………………………………………………………………14

六、事故整改和防范措施…………………………………………………………14

7、附件……………………………………………………………………………15

2023年10月9日9时30左右，本溪鹏达矿业有限公司（以下称鹏达公司）铁矿系统1+585平硐南8号采场发生一起冒顶片帮事故，造成崔**（身份证号：21062119**********，辽宁省凤城市凤凰城办事处利发委十组******居民）死亡。

事故发生后，温州中勋建设有限公司驻鹏达公司项目部（以下称中勋项目部）组织了两次救援，因事故地点隐患未排除，且冒落岩体较大，救援力量不足未能成功。事发后2小时20分，中勋项目部主要负责人王**将事故情况电话报告给鹏达公司和本溪满族自治县应急管理局，鹏达公司也将事故情况上报给本溪满族自治县应急管理局。接到事故报告后，本溪市应急管理局、本溪满族自治县应急管理局会同本溪满族自治县公安局、本溪满族自治县小市镇政府到达事故现场指导救援工作。到达现场后，在市、县应急管理局现场指导下，组织鹏达公司、中勋项目部相关技术及救援人员入井排险后，将崔**救出，经现场确认已死亡。

10月10日，经本溪满族自治县人民政府授权，成立了由本溪满族自治县应急管理局、本溪满族自治县公安局、本溪满族自治县总工会、本溪满族自治县小市镇人民政府组成的事故调查组，对事故情况展开调查。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕13号）的要求，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘验、查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了该事故调查报告。

经调查认定，该起事故为一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故，事故直接经济损失160万元。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故单位情况

鹏达公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪满族自治县小市镇磨石峪村六组；注册资本：人民币叁仟万元整；法定代表人：张**。统一社会信用代码：912************380L；营业期限：自2017年03月27日至长期。采矿许可证编号：C21*****************379；开采矿种：铁矿；开采方式：露天/地下开采；生产规模：30.00万吨/年；矿区面积：1.9861平方公里；有效期限：柒年零拾壹个月，自2017年2月21日至2025年1月21日。

鹏达公司企业性质为有限责任公司（自然人独资），为生产企业，下含两个独立的矿山生产系统（系统1、系统2，两系统均独立取得安全生产许可证）、一座选矿厂、一座在用尾矿库，两个矿山系统开采矿种均为铁矿，选矿厂加工产品为铁精粉，矿山核定产能为30万吨/年（系统1为20万吨/年、系统2为10万吨/年）。

事故矿井“本溪鹏达矿业有限公司系统1”《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证字【2022】XE014002J号，有效期：2022年01月21日到2025年01月20日。系统1矿井采用平硐－斜坡道开拓方式，通风方式采用对角式，采矿方法主要采用留矿全面采矿法、分段空场采矿法、浅孔留矿采矿法。事故发生地点为该系统+585平硐南8号采场，距平硐入口约1000米，采矿方法为分段空场采矿法。

2.事故单位安全管理组织机构情况

鹏达公司于2023年2月24日调整了矿山安全领导小组，任命张**为组长，吴**、张**为副组长，温**、王**、张**、邵**、王**、王**、张**、石*为成员。于2023年8月10日又调整了矿区组织管理机构，任命代**为公司总经理助理兼安全矿长，负责矿区行政及安全工作，主持公司矿山安全生产全面工作，任命王**为代理矿长，负责矿山技术及生产工作，任命赵**为总工程师，负责矿山技术管理工作，任命刘**为生产矿长，负责矿山生产管理工作，任命姜**为机电矿长，负责矿山机电管理工作。

3.事故相关单位情况

温州中勋建设有限公司（以下称中勋公司）成立于2017年02月20日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：浙江省温州市苍南县灵溪镇玉苍大厦1幢504室，注册资本：贰仟零捌拾万元整，法定代表人：王**。统一社会信用代码：913************Y1M（1/3），营业期限：自2017年02月20日至长期。建筑业企业资质证书编号：D33****492；资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级；有效期：2017年11月15日至2023年12月31日；安全生产许可证编号：（浙）FM安许证字〔2021〕OCJ003,许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业；有效期限：2021年4月8日至2024年4月7日。

4.事故相关单位安全管理组织机构情况

中勋公司于2023年2月15日授权委托王**为公司代理人，“负责本溪鹏达矿业有限公司+585米中段工程的施工安全生产管理及工程结算等相关事宜”，并下发了文件《中勋建设【2023】第001号》成立了中勋公司驻鹏达公司项目部，聘任王**为项目部负责人，主持全面工作、聘任崔**为项目部技术负责人，主持技术方面工作、聘任王**为项目部安全负责人，主持项目部安全方面工作；下发了文件《中勋建设【2023】第006号》聘任了项目部工程技术人员，其中聘任崔**为测量工程师、付*为采矿工程师、陈**为机电工程师、郭*为地质工程师。同日，中勋项目部成立了安全生产委员会，任命王**为安委会主任，负责全面工作，任命王**、崔**为副主任，王**负责安全工作，崔**负责技术工作，王**、胡**为成员。

5.两家单位签定合同、协议及工程技术相关情况

鹏达公司与中勋公司于2023年2月15日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，于2023年2月20日签订了《本溪鹏达矿业有限公司+585米中段工程承包合同》，上述合同与协议由鹏达公司主要负责人张**、中勋项目部主要负责人王**代表各自公司签字。8月6日，鹏达公司技术部负责人赵**将《本溪鹏达矿业有限公司系统1地下开采原+585中段矿石回采施工方案》及工程施工技术交底文件发至中勋项目部技术负责人崔**，崔**将施工方案上报至项目部负责人王**后开始组织对南8采场进行施工，施工前崔**未组织制定南8采场的单体施工组织设计，未绘制设计图纸，只是在鹏达公司下发的总体施工图（电子版）上进行工程进度及测量数据更新，且只留存即时版本。

（2）事故发生经过及救援情况

2023年10月9日6时30分，中勋项目部负责人王**驾车同技术负责人崔**进入+585平硐例行安全检查。9时30分行至南8采场入口时遇到凿岩工柯**、朱**，二人向王**、崔**报告采场入口右侧约30米处上方顶板有浮石，存在安全隐患。王、崔二人遂驾车前去察看，行至距落石点约20米处王**停车，崔**下车即向落石点走去，王**靠近停车时听到顶板冒落声响，立即下车向崔**方向看去，未见崔**本人及头灯光亮，随即同后方赶来的柯、朱二人向冒顶地点走去，至落石点附近看到有大量冒落矿岩（经估算将近20吨）已将崔**掩埋，呼喊无回应。王**和柯、朱二人见矿岩过大，人力无法清理，且顶板仍有碎石掉落，无法开展救援，王**随即留下柯、朱二人后开车升井找到胡**、王**（挖掘机司机）再次入井，三人同两名凿岩工再次来到事发地点，看到顶板还有危岩，并又多次呼喊崔**无回应，判断崔**已无生还可能，王**安排两名凿岩工升井，其余三人在现场观察后也随后升井。

（三）事故应急处置及评估情况

11时50分，升井后的王**向鹏达公司安环部部长温**、县应急局矿山科科长李**电话报告了事故情况。温**接到事故情况报告后向公司主要负责人张**进行了报告，并按张**要求向县应急局进行了报告。县应急局接到事故报告后会同县公安局、小市镇人民政府相关人员到达事故矿井，了解到井下事故现场情况后，在市、县应急局的指导下，组织鹏达公司相关人员入井救援，于14时将崔**救出，运至井上，经现场医护人员确认已死亡，随即送往本溪县殡仪馆。中勋项目部在事发2小时20分后才对事故情况进行报告，属迟报行为。

（四）事故现场情况

该起事故现场位于鹏达公司系统1+585平硐南8号采场入口右侧约30米处，该采场于8月6日开始施工，事发时正在拉底作业，为采矿做准备。根据《本溪鹏达矿业有限公司中（铁矿）系统1地下开采建设项目安全设施设计》中“为防止顶板暴露面积较大对采矿作业产生的影响，在开采过程中，应按最大暴露面积不大于200m2的要求对采场的尺寸进行规范”的规定，事故调查组于11月2日组织本溪县方源安全生产服务有限公司、鹏达公司技术人员、中勋项目部相关人员对该采场顶板暴露面积进行测定。经测定，该采场长为48.34米，宽为13.73米，顶板暴露面积为663.71平方米。根据测定结果认定该采场未按设计要求施工。

2、事故原因分析

（1）事故直接原因分析

事故直接原因：

一是中勋项目部技术负责人崔**个人安全意识淡薄，在得知南8采场存在顶板失稳有落石后，未制定排险方案，盲目到顶板下方查看，导致导致事故发生。

二是鹏达公司系统1矿井+585平硐南8号采场顶板暴露面积不符合设计要求，未按设计要求进行支护，酿成事故。

（2）事故相关检验和鉴定情况

事故发生后，经本溪县公安司法鉴定中心出具的《检验意见书》（本）公（刑）鉴（法医）字[2023]032号认定：根据死者崔**头颅扁平变形，颅骨开放性、粉碎性骨折，可见血性脑组织溢出。结合现场勘验及案情调查，分析认为符合重度颅脑损伤死亡。

（3）事故间接原因分析

事故间接原因：

一是鹏达公司未严格落实企业安全生产主体责任，对外包单位中勋项目部的安全管理不到位，存在以包代管，对中勋项目部存在未按设计施工，导致+585平硐南8采场顶板暴露面积过大问题未及时发现并督促其整改。

二是中勋项目部未按设计对系统1矿井+585平硐南8号采场顶板进行采掘跟进支护。

三是系统1地下开采原+585中段矿石回采作业未组织编制采场单体设计，未进行安全技术交底。

四是未制定顶板分级管理制度、顶板冒顶处置专项方案和应急抢险救援预案。

五是安全生产教育培训不到位，教育培训走形式，带班领导安全意识淡薄，在发现存在安全隐患问题时，未级及时启动专项整改方案，未确认现场是否安全的情况下违规进入隐患区域。

（四）有关监管部门履职情况

县应急局非煤矿山科负责全县非煤矿山的安全监管工作。按照经县政府审批的《2023年安全生产监管工作计划》规定，非煤矿山科应对鹏达公司每季度检查一次。经调查，非煤矿山科于1月5日、3月13日、3月23日、6月19日、8月1日对鹏达公司进行了安全检查，检查中共发现40项隐患问题，鹏达公司予以全部整改。鹏达公司县级安全生产网格员为非煤矿山科杨**。

（五）属地政府履职情况

鹏达公司位于本溪县小市镇磨石峪村，其安全生产属地监管职责由小市镇政府负责，具体工作由小市镇应急服务站实施。按照《小市镇应急服务站2023年安全生产监管工作计划》的规定，应急服务站应对鹏达公司每季度检查一次。经调查，小市镇应急服务站配合县应急局非煤矿山科于1月5日、3月13日、8月1日到鹏达公司进行了安全巡查，检查中共发现21项隐患问题，鹏达公司予以全部整改；于2月24日、6月8日、7月26日到鹏达公司进行了安全检查，检查中共发现9项除患问题，鹏达公司予以全部整改。鹏达公司乡（镇）级安全生产网格化监管员为镇应急服务站负责人孟**。

3、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的问题

鹏达公司未严格落实企业安全生产主体责任，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，安全生产教育和培训制度落实不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对中勋项目部的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十九条规定。

（二）事故相关单位存在的问题

中勋公司作为鹏达公司系统1矿井施工单位，其项目部对从业人员的安全生产教育和培训不到位，安全生产委员会主要成员安全意识淡薄，对安全隐患问题处置不当，对事故应急处置措施了解掌握不足，事发后未组织有效应急救援行动，违反《安全生产法》第二十八条、第四十四条规定；未按照批准的安全设施设计施工，违反《安全生产法》第三十四条规定。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议处理责任人员

1.崔**，男，群众，中勋项目部技术负责人、安委会副主任，未按照鹏达公司下发的工程施工方案及技术交底文件要求组织南8采场的工程施工，未组织制定事故采场单体施工组织设计，导致采场顶板暴露面积过大，在接到安全隐患的报告后未采取安全措施，违规进入危险区域，是事故发生的直接责任者，其行为违反《安全生产法》第四十六条规定，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.王**，男，群众，中勋项目部安全负责人、安委会副主任，履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除项目部施工中的安全隐患，其行为违反《安全生产法》四十六条规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

3.王**，男，中共党员，中勋项目部主要负责人、安委会主任，代表中勋公司全权负责中勋项目部的全面工作，履行安全生产管理职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未及时阻止崔**的违规行为，未及时报告生产安全事故情况，其行为违反《安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有重要管理责任，因其有迟报行为，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十条规定给予上一年年收入百分之六十的罚款。

4.赵**，男，中共党员，鹏达公司总工程师、技术部负责人，对中勋项目部技术交底落实不到位，对施工工程监管不到位，未及时发现南8采场未按设计施工问题，违反《安全生产法》第四十一条规定，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

5.代**，男，群众，鹏达公司总经理助理兼安全矿长，履行安全管理职责不到位，对中勋项目部施工工程安全检查不到位，未及时发现和消除+585平硐南8采场存在的安全隐患，违反《安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

6.温**，男，中共党员，鹏达公司安全环保部部长，履行安全监督管理职责不到位，对中勋项目部施工工程安全检查不到位，未及时发现和消除+585平硐南8采场存在的安全隐患，违反《安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

7.张**，男，中共党员，鹏达公司总经理、安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本公司的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定给予上一年年收入百分之四十的罚款。

8.杨**，男，普通群众，县应急局非煤矿山科科员，鹏达公司县级安全生产网格化监管员，虽按照非煤矿山科安全监管工作计划完成监管任务，但对鹏达公司进行网格化安全监管工作还有不足，建议由县应急局党委按照安全生产网格化监管有关规定给予提醒谈话。

9.孟**，男，中共党员，小市镇人民政府应急服务站负责人，鹏达公司乡（镇）级安全生产网格化监管员，虽按照小市镇应急服务站安全生产监管工作计划完成监管工作任务，但对鹏达公司进行网格化安全监管工作还有不足，建议由小市镇党委按照安全生产网格化监管有关规定给予提醒谈话。

（二）建议处理责任单位

1.鹏达公司作为事故的主体责任单位，对施工单位中勋项目部的安全监管和安全教育培训不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十九条规定，建议依据《安全生产法》第一百一十四条（一）项给予行政罚款人民币陆拾万元整（600，000.00元）。

2.中勋公司作为事故直接责任单位，其授权成立了的中勋项目部对从业人员的安全生产教育和培训不到位；事故发生后未能组织有效应急救援行动；未按照批准的安全设施设计对+585平硐南8采场进行施工，导致事故发生，违反《安全生产法》第二十八条、第三十四条、第四十四条的规定。建议依据《安全生产法》第一百一十四条（一）项给予行政罚款人民币陆拾万元整（600，000.00元）。

五、事故主要教训

鹏达公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，全面落实安全生产教育和培训制度，强化对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，及时发现并消除生产安全事故隐患；强化技术审查与指导，督促施工单位严格按照批准的安全设施设计进行采掘工程的施工。

中勋项目部要深刻汲取此次事故教训，深刻反思，严格落实安全生产主体责任，强化从业人员安全生产知识的教育和培训，制定切实有效的生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，要强化安全生产技术指导工作，要严格按照批准的安全设施设计进行采掘工程施工，安全生产领导组织机构成员要强化安全意识，带头执行安全操作规程，及时制止违章行为，确保安全生产。

六、事故整改和防范措施

鹏达公司要立即召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，整改事故暴露出的问题。要严格落实企业安全生产主体责任，完善事故隐患排查治理制度并严格落实；要强 化对外包施工单位的技术指导和安全管理，加强对施工单位的安全、技术监管，及时发现并消除事故隐患；严格依法对外包施工单位进行统一协调、管理，杜绝以包代管。

中勋公司要督促项目部立即召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻汲取事故教训。要强化从业人员的安全生产知识和技能的教育培训，提高全员的安全意识；要制定安全可靠、切实可行的整改方案，及时消除事故现场的安全隐患；要完善生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，切实提高从业人员的应急处置能力；要完善顶板分级管理制度，严格落实顶板管理措施；要对照经批准的安全设施设计以及鹏达公司下发的施工方案，编制符合安全标准规定的单体采矿设计或施工组织设计，严格按照设计施工，杜绝生产安全事故发生。

本溪县应急局要针对该起事故制作安全生产警示教育片，在全县非煤矿山企业中宣传播放，警示各企业认真汲取事故教训，特别是地下矿山要强化顶板安全管理，严格落实顶板管控措施，加强安全教育培训，增强作业人员安全意识，确保安全生产，防范和遏制生产安全事故的发生。

本溪小市本溪鹏达矿业有限公司“10·9”

一般冒顶片帮生产安全事故调查组

2023年11月14日